C è stato ricoverato allo Zuckerberg San Francisco General Hospital per sintomi di insufficienza cardiaca.
Le sue gambe erano gonfie, il che può essere un segno che il cuore non sta pompando correttamente e aveva difficoltà a respirare. Finì per passare sette giorni in ospedale senza nessuno con cui parlare se non il personale dell’ospedale.
Fu allora che decise che era giunto il momento di dare una svolta alla sua vita.
“Trascorrere una settimana da solo in una stanza d’ospedale ti farà male. Ho avuto molto tempo per l’autoesame e l’introspezione “, ha detto JC, il cui nome completo è stato nascosto per preservare la sua privacy.
La sua conclusione: era giunto il momento di interrompere la sua abitudine alla metanfetamina. Un tossicodipendente da circa due decenni, JC, che ha 52 anni, ha fatto uso di stimolanti con crescente regolarità negli ultimi cinque anni, al punto che ne assumeva più volte al giorno.
Lo usava la mattina per motivarsi, prima di andare a lavorare come tecnico di scena, la sera per rilassarsi o fino a tarda notte per festeggiare.
Nonostante il suo forte consumo di droghe, JC ha detto di non aver mai pensato che fosse un problema fino a quando non è finito in ospedale. Aveva diversi amici che usavano anche metanfetamine ed erano morti per insufficienza cardiaca, e “Mi ha davvero scosso”, ha detto.
“Ho deciso che non sarei morto come avevano fatto i miei amici.”
Programma Cuore Plus
Su sollecitazione del suo cardiologo, JC è entrato a far parte di Heart Plus del San Francisco General, un programma ambulatoriale di 12 settimane che combina cure cardiovascolari di follow-up con supporto per la riabilitazione dalla droga.
È noto che le droghe stimolanti, come la cocaina e le anfetamine, causano e aggravano i problemi cardiovascolari, quindi l’obiettivo del programma è migliorare la salute dei pazienti affrontando i due problemi insieme.
“I disturbi da uso di stimolanti complicano almeno il 15 percento dei ricoveri per insufficienza cardiaca”, ha affermato Soraya Azari, MD, professore clinico associato dell’UCSF che ha cofondato Heart Plus.
“Al San Francisco General, abbiamo scoperto che l’uso di metanfetamine era un predittore indipendente di riammissione per insufficienza cardiaca. Ci sono prove mediche separate che se smetti di usare la metanfetamina, il tuo insufficienza cardiaca può migliorare in termini di quanto bene il tuo cuore si contrae e se devi continuare a tornare in ospedale.
I pazienti iscritti a Heart Plus hanno visto un cardiologo e uno specialista delle dipendenze durante gli appuntamenti bisettimanali in cui i medici avrebbero monitorato la loro salute cardiaca, oltre a consigliarli sul loro uso di droghe.
Forse l’aspetto più innovativo del programma è che i pazienti hanno ricevuto premi – una carta regalo da $ 5 o $ 10 o un’affermazione positiva – ogni volta che si sono presentati e ogni volta che hanno avuto uno screening antidroga sulle urine negativo.
Gestione delle contingenze
La strategia di fornire ricompense per la compliance al trattamento, nota come gestione della contingenza, è radicata in una teoria psicologica fondamentale nota come condizionamento operante. L’idea è di rafforzare i comportamenti che vuoi continuare premiando le persone ogni volta che lo fanno.
L’altro lato del condizionamento operante, che è stato utilizzato con scarso successo nelle tradizionali strategie di trattamento della droga, è punire le persone quando fanno qualcosa che vuoi che smettano.
La gestione delle emergenze “riguarda come scolpire o cambiare il proprio comportamento, e si basa sui… principi del rinforzo positivo”, ha detto Azari.
“In genere ha un effetto davvero forte nel perpetuare quel comportamento e sembra funzionare meglio di cose come la punizione”.
La gestione delle emergenze può essere utilizzata per rafforzare qualsiasi tipo di comportamento, ma si è dimostrata particolarmente efficace nell’aiutare le persone con disturbo da uso di stimolanti. Per il disturbo da uso di oppioidi, ci sono tre farmaci approvati dalla FDA che aiutano le persone a interrompere o ridurre il loro uso. Per le persone che lottano con l’uso di cocaina o metanfetamine, tuttavia, non sono disponibili trattamenti farmacologici mirati.
Mentre tutte le droghe illecite attivano i circuiti di ricompensa del cervello e spingono le persone a voler usare la droga ancora e ancora, gli stimolanti dirottano il sistema in modo più completo di qualsiasi altro tipo di droga. Nel corso del tempo, esperienze normalmente piacevoli, come il cibo, la musica o il sesso, diventano meno gratificanti in confronto.
L’obiettivo della gestione della contingenza è contrastare le proprietà rinforzanti dei farmaci stimolanti premiando le persone che non ne fanno uso. “Stai premiando l’astinenza”, disse Azari.
“Stai creando questa nuova memoria costruita o imparando che non usare droghe può essere positivo e può essere rinforzante.”
La strategia funziona. Secondo uno meta-analisi pubblicato in JAMA Psichiatrial’80% degli studi che hanno testato la gestione delle emergenze per l’uso di stimolanti ha mostrato che il metodo era efficace nell’aiutare le persone a ridurre il consumo di droghe.
Un altro studio condotto dal Department of Veterans Affairs ha rilevato che le persone che frequentavano regolarmente le sessioni di gestione delle emergenze risultavano negative per i farmaci più del 90% delle volte.
“Quando si esaminano gli studi che confrontano la gestione delle emergenze con altri interventi di salute comportamentale per i disturbi da uso di stimolanti, la gestione delle emergenze dimostra costantemente che è efficace per aiutare le persone a ridurre il loro uso di stimolanti”, ha affermato Anton Nigusse-Bland, MD, professore associato clinico presso UCSF.
“Utilizzano meno frequentemente e sono in grado di mantenere tali guadagni per lunghi periodi di tempo dopo l’interruzione dell’intervento di gestione delle emergenze”.
Trattamento di gestione delle emergenze
La gestione delle emergenze è così efficace nell’aiutare le persone con disturbo da uso di stimolanti che la California è destinata a diventare il primo programma statale Medicaid a pagare per il trattamento.
Il programma pilota, il cui lancio è previsto per l’inizio del 2023, fa parte del Iniziativa CalAIM (California Advancing and Innovating Medi-Cal)., un piano pluriennale per rivedere il programma statale Medicaid. Lavorando con i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), il California Department of Health Care Services (DHCS) ha ricevuto l’autorizzazione per quello che chiamano il Programma di incentivi per il recupero.
Il DHCS stima che il programma costerà 58,5 milioni di dollari, inclusi i finanziamenti federali.
“Con CalAIM, DHCS ha ottenuto per la prima volta l’approvazione da CMS per coprire la gestione delle emergenze come vantaggio nel programma Medicaid”, ha affermato Tyler Sadwith, vicedirettore della salute comportamentale presso DHCS.
“È davvero significativo.”
Il programma di gestione delle emergenze sarà inizialmente pilotato attraverso 24 agenzie di salute comportamentale della contea che già partecipano allo stato Sistema di consegna organizzata medica per farmaci (PDF)lanciato nel 2015 per espandere e migliorare il trattamento del disturbo da uso di sostanze attraverso Medi-Cal.
Queste 24 contee rappresentano un’ampia quota di aree geografiche sia rurali che urbane e comprendono l’88% della popolazione Medi-Cal.
Il Recovery Incentives Program dello stato sarà strutturato in modo leggermente diverso da Heart Plus, ma i fondamenti sono gli stessi. Per essere ammissibili, le persone devono avere un disturbo da uso di stimolanti e non ricevere cure ospedaliere per questo.
Le prime 12 settimane di questo programma Medi-Cal consisteranno in incontri bisettimanali con il coordinatore della gestione delle emergenze presso una clinica per disturbi da uso di sostanze. Ad ogni incontro, il partecipante presenterà un campione di urina e per ogni test antidroga negativo riceverà una carta regalo.
Le carte regalo inizieranno a $ 10 e aumenteranno nelle 12 settimane per test costantemente negativi. Un secondo periodo di 12 settimane si concentrerà sulla stabilizzazione: i partecipanti vengono solo una volta alla settimana ma guadagnano importi più elevati per i test delle urine negativi. In totale, le persone possono guadagnare fino a $ 599 per aver completato con successo il programma di 24 settimane.
Se qualcuno ha un test antidroga sulle urine positivo, non verrà escluso dal programma. “È importante riconoscere che il recupero è un processo lungo e le persone possono o meno avere interruzioni nel loro utilizzo lungo il percorso”, ha affermato Nigusse-Bland, che lavora anche come consulente clinico per DHCS.
“Vogliamo sostenere davvero l’impegno e continuare a presentarci, e quindi nel caso in cui qualcuno abbia un test antidroga positivo, il messaggio è molto chiaro: ‘Oggi non è stata la tua giornata, ma per favore torna il prossimo [week].’”
I partecipanti al programma di incentivi al recupero potranno anche ricevere altri servizi di trattamento, tra cui consulenza individuale o di gruppo, farmaci per aiutare a gestire il loro uso di altre droghe e collegamenti con le risorse della comunità.
“È fondamentalmente un programma completo di trattamento della dipendenza”, ha detto Sadwith. Tali servizi di supporto al recupero continueranno fino a sei mesi dopo il completamento del programma di gestione delle emergenze di 24 settimane.
Sfide e possibilità
Le critiche alla gestione delle emergenze spesso si concentrano sul pagamento di persone con disturbi da uso di sostanze per non usare droghe e domande sul fatto che le persone ricominceranno a usarle quando i pagamenti cesseranno.
Ma le ricompense non dovrebbero essere considerate come denaro, di per sé, ma come qualsiasi altro trattamento per una malattia cronica. E proprio come con qualsiasi disturbo cronico, la malattia può aumentare e diminuire.
“I disturbi da uso di sostanze sono malattie croniche, proprio come l’ipertensione, proprio come il colesterolo alto”, ha detto Azari. “Quindi non dovremmo aspettarci che tu faccia 12 settimane di gestione delle emergenze e poi sei guarito per il resto della tua vita…. Non è diverso da altre malattie croniche in cui se si elimina il trattamento la malattia potrebbe ripresentarsi.
In questo modo, JC, che non usa metanfetamine da quando ha partecipato al programma Heart Plus nel gennaio 2022, è un po’ insolito.
Molte persone che ricevono cure per disturbi da uso di sostanze, comprese quelle che partecipano a programmi di gestione delle emergenze, hanno battute d’arresto lungo il percorso. Ma il suo caso mostra anche cosa è possibile quando le persone sono fortemente motivate a smettere di usare metanfetamine e ricevono il supporto di cui hanno bisogno e che meritano.
Mentre i pagamenti sono stati un bel bonus, JC ha detto che la parte più preziosa di Heart Plus è stata il supporto che ha ricevuto da Azari e dagli altri medici.
Dah
“Parlare della vita senza droghe o di come andare avanti… solo discutere di questi argomenti con loro ha davvero contribuito a renderlo realtà”, ha detto. “Non puoi andare da qualche parte se non sai che esiste.”
Dana G. Smith, PhD, è una scrittrice freelance di salute e scienza con sede nella Carolina del Nord. The Crime Report è lieta di ristampare il suo articolo attraverso il Scambio giornalistico di soluzioni, parte di Soluzioni Giornalismo Network’s programmi per diffondere rapporti rigorosi sulle risposte ai problemi. La versione originale può essere accede qui.
